Опыт ведения гериатрических больных с односторонним атеросклеротическим поражением подвздошных артерий

Увеличивающееся количество людей пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблемы здоровья гериатрического населения. Особо актуально стоит вопрос лечения заболеванй, неизбежно сопутствующих процессу старения, таких как облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Оперативные вмешательства у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутсвующими заболеваниями и проявлением мультифокального атеросклероза представляют значительный риск для жизни. В этой связи многие авторы считают, что операция должна быть минимальной по травматичности и продолжительности, а степень реваскуляризации достаточной для поддержания качества жизни пациента в удовлетворительном состоянии.

Данные требования у пациентов с гемодинамически значимыми односторонними поражениями подвздошных артерий с выраженной степенью ищемии конечности безусловно удовлетворяют малотравматичные эндоваскулярные вмешательства, а также экстраанатомическое бедренно-бедренное перекрестное шунтирование.

 Материал и мeтоды: За период 2011-2013 гг. под нашим наблюдением находились 18 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей обусловленной односторонним атеросклеротическим, окклюзионно-стенотическим  поражением подвздошных артерий.

Все пациенты были мужского пола.

Выбор вмешательства основывался на морфологической классификации аортоподвздошных поражений (TASCII).

Пациентам с поражениями типа А (6 пациентов) и B (2 пациента) выполнялось эндоваскулярное вмешательство (группа I). При поражениях типа C (4 пациента) и D (6 пациентов) выполнялось бедренно-бедренное перекрестное шунтирование (группа II)

Вмешательства выполнялись под местной или регионарной анестезией.

Возраст больных в группе I составил 60 - 77 ( в среднем 66); в группе II – 61 - 81 (в среднем 67).

Степень ишемии нижних конечностей оценивалась по классификации Фонтена-Покровского. Группа I: II-Б ст. – 6 больных, III ст. – 1 больной, IV ст. – 1 больной

Группа II: II-Б ст. – 5 больных, III ст. – 1 больной, IV ст. – 4 больных.

Сопутствующие заболевания

Во всех случаях эндоваскулярных вмешательств было произведено первичное стентирование подвздошных артерий  из ипсилатерального бедренного доступа.

В 5  случаях выполнялся открытый доступ к бедренной артерии ( в одном случае была выполнена открытая эндартерэктомия из общей и глубокой бедренных артерий с последующим стентированием общей подвздошной артерии). Пункционный доступ применен  у 3  пациентов. В 7 случаях использовались самораскрывающиеся нитиноловые стенты. В одном случае был использован стент раскрываюшийся баллоном.

Стентирование общей подвздошной артерии выполнено 3 пациентам, наружной подвздошной артерии – 3 пациентам, общей и наружной подвздошной артерии – 2 пациентам.

В группе IIу 4 пациентов с окклюзией поверхностной бедренной артерии на реципиентной стороне был наложен анастомоз с глубокой бедренной артерией. Еще в 2 случаях была выполнена открытая эндартерэктомия из донорской общей бедренной артерии с последующим формированием анастомозов. В 7 случаях использовались армированные протезы из PTFE, в 3 случаях – дакроновые протезы с пропиткой.

Результаты: Технический успех был достигнут во всех случаях. Летальных исходов в послеоперационнон периоде не зафиксировано. За период наблюдения от 2 до 24 месяцев в группе I у одного пациента отмечен ранний тромбоз стентированного сегмента. Попытка восстановления  внутристентового кровотока   при помощи баллоной ангиопластики клинического успеха не принесла. Еще в одном случае у пациента с  IV степенью ишемии, вследствие прогрессирования атеросклеротического процесса  и диабетической ангиопатии была проведена ампутация на уровне верхней трети голени.

В группе II так же была выполнена одна транстибиальная ампутация  у пациента с массивными некротическими поражениями стопы, несмотря на проходимость шунта. Тромбоз перекрестного щунта развился у пациента с III степенью ишемии с неудовлетворительными путями оттока. Степень ишемии у данного пациента сохранилась. Один пациент из группы II был потерян для наблюдения. У остальных больных в обеих группах отмечено клиническое улучшение (увеличение дистанции безболевой ходьбы, лодыжечно-плечевого индекса, а также заживление трофических язв).

Заключение: эндоваскулярные вмешательства и бедренно-бедренное перекрестное шунтирование у гериатрических пациентов с определенным типом поражения подвздошных артерий являются малотравматичными и могут быть выполнены под местной или регионарной анестезией, что для данной категории больных служит часто единственным способом сохранения конечности, улучшения как качества, так и продления срока жизни.

Вопросы, ответы, комментарии