«Казнить нельзя помиловать» - О ситуации с бета-блокаторами и о новых алгоритмах по ведению пациентов с артериальной гипертензией

О ситуации с бета-блокаторами и о новых алгоритмах по ведению пациентов с артериальной гипертензией, подготовленных экспертами Антигипертензивной лиги рассказывает президент Лиги, профессор, д.м.н. Сергей Владимирович Недогода.

Каковы  новые алгоритмы по лечению АГ? В чём их основные отличия от рекомендаций европейского общества по АГ?

Естественно, за основу при разработке алгоритмов были взяты рекомендации Европейских обществ по кардиологии и артериальной гипертензии. Основной задачей было дать практическому врачу компактный и легко воспринимаемый материал для повседневной деятельности по диагностике и лечению АГ. Алгоритмы и таблицы для этого наиболее оптимальны.

В алгоритмах детализированы аспекты выбора конкретного антигипертензивного препарата и комбинаций в конкретных клинических ситуациях, перечень которых существенно расширен в сравнении с имеющимися в рекомендациях. В ряде случаев указывается предпочтительный препарат внутри класса антигипертензивных препаратов. 

Алгоритмы ведения пациентов с артериальной гипертензией.

Продолжаются споры о месте бета-блокаторов в современных рекомендациях по лечению артериальной гипертензии. Каково место бета-блокаторов в алгоритмах по лечению АГ?

Позиция по бета-блокаторам была и остается принципиальной – они должны быть среди основных классов антигипертензивных препаратов, о чем говорят европейские и канадские рекомендации. Самое простое объяснение заключается в том, что около трети пациентов с артериальной гипертензией имеют повышение ЧСС и гиперкинетический тип кровообращения, при которых периферические вазодилататоры не могут в полной мере скорректировать имеющиеся гемодинамические нарушения. С этим могут справиться только современные бета-блокаторы. Большинство  других современных антигипертензивных препаратов, так или иначе, снижают только сосудистое сопротивление.

Часто говорят о класспецифических эффектах препаратов. В частности это касается предубеждения о побочных эффектах класса бета-блокаторов, из-за которых их применение во многих клинических ситуациях ограничено. Распространяются ли эти ограничения на весь класс бета-блокаторов?

Сегодня отношение к термину «класспецифический эффект» стало более осторожным, потому что очевидно, что внутри любого класса антигипертензивных препаратов есть препараты “лидеры”. Для класса бета-адреноблокаторов это наиболее показательно. Вспомним, что весь негатив по бета-адреноблокаторам, в том числе и по данным мета-анализов, связан практически только с атенололом. Поэтому нельзя автоматическим переносить все проблемы по атенололу на другие бета-адреноблокаторы, особенно “современные”  с вазодилатирующим эффектом, к которым относится небиволол.

Повышается ли опасность развития сахарного диабета при использовании бета-блокаторов?

В пункте 6.7 Европейских рекомендаций по АГ  в разделе, посвященном особенностям антигипертензивной терапии, при метаболическом синдроме указывается на то, что «так как метаболический синдром часто можно рассматривать как состояние «предиабета», предпочтительны блокаторы РАС и антагонисты кальция, поскольку они потенциально улучшают – или, по крайней мере, не ухудшают – чувствительность к инсулину.

В то же время, бета-блокаторы (кроме вазодилатирующих бета-блокаторов) и диуретики следует считать лишь дополнительными препаратами и назначать их преимущественно в малых дозах. При использовании диуретиков необходимо подумать о дополнительном назначении калийсберегающего препарата, так как есть данные, что гипокалиемия ухудшает толерантность к глюкозе».

Фактически это означает, что только небиволол и карведилол могут применяться у пациентов с метаболическим синдромом. При  этом только у небиволола есть положительное влияние на функцию  эндотелия, что критично важно у пациентов с метаболическим синдромом.

Вы уделяете особое значение инсулинорезистентности. Насколько это важно в практике обычного участкового терапевта и кардиолога и как определить её наличие в поликлинических условиях?

Инсулинорезистетность сегодня ассоциируется уже не только с  ожирением, метаболиченским синдромом и сахарным диабетом, но так же с неалкогольной жировой болезнью печени, поликистозом яичников, когнитивными нарушениями, повышенным риском развития ряда новообразований, поэтому ее преодоление чрезвычайно важно.

На уровне практического врача диагностика инсулинорезистентности достаточна проста. С вероятностью более 70% ее можно предполагать, если у пациента  повышен уровень триглицеридов и  мочевой кислоты, ЧСС свыше 75 уд / мин, при наличии эректильной дисфункции на фоне ожирения,  а также  при спонтанном ночном обструктивном апное.

В своих статьях, посвящённых лечению АГ при метаболическом синдроме, вы актуализируете необходимость коррекции повышенной активности симпатической нервной системы у данных пациентов. В новых алгоритмах по лечению АГ при метаболическом синдроме бета-блокаторы не являются препаратами выбора. Так можно  ли использовать бета-блокаторы для лечения АГ у пациентов с метаболическим синдромом?

Да конечно можно! О монотерапии бета-адреноблокаторами может идти речь, если есть тахикардия, а в комбинированной терапии их никто и не запрещал. Но опять-таки,  речь идет прежде всего о небивололе.

Появляется много новых антигипертензивных препаратов с множеством плейотропных эффектов, которых нет у препаратов предыдущих поколений. Есть ли необходимость перевода пациентов со «старых» препаратов на «новые» для улучшения прогноза, если артериальное давление пациента находится в пределах целевых значений?

Однозначных рекомендаций по этому поводу нет, но очевидно, что при прочих равных, преимущество будут иметь препараты положительно влияющие на инсулинорезистетность и адипокины при ожирении и метаболическом синдроме. Для бета-адреноблокаторов такие отличия особенно важны.

До сих пор в России высокий уровень применения монотерапии и низкий уровень достижения целевого уровня АД. В какие сроки и по каким параметрам необходимо определить необходимость перевода пациента с монотерапии на комбинированную терапию?

В соответствии с результатами исследования VALUE для пациента очень важно достижение целевого АД в первые 3 месяца от начала терапии, поэтому в эти сроки нужно найти наиболее эффективный вариант лечения. Я рекомендую через месяц от начала лечения при недостижении целевого уровня АД решать вопрос о комбинации. Естественно, что у лиц пожилого возраста необходима большая осторожность с усилением антигипертензивной терапии.

По данным анализа рекомендаций, которые чаще всего дают врачи при АГ, наиболее частой рекомендацией является бета-блокатор с ИАПФ или сартаном, несмотря на то, что это сочетание является возможным, но нерациональным. Оправдано ли это с клинической точки зрения?

При сопутствующих ХСН и ИБС -  однозначно оправдано. В остальных случаях при наличии тахикардии вполне логично.

В каких клинических ситуациях вы рекомендуете небиволол для стартовой терапии артериальной гипертензии?

С моей точки зрения в следующих ситуациях логично думать об использовании небиволола при артериальной гипертензии:

Возраст (<55 лет)

ЧСС (>75 уд/мин)

Гиперактивация САС

СД 2 типа c ЧСС (>85 уд/мин)

ИБС

Нарушения ритма

Эректильная дисфункция.

Важно отметить, что сегодня в России имеются высокоэффективные генерики небиволола. У нас имеется большой опыт применения  препарата БИНЕЛОЛ.

У 95% пациентов с АГ и МС Бинелол  нормализует АД, а также мягко  снижает ЧСС, что можно объяснить его действием на симпатикотонию.  Благодаря этому свойству Бинелол редко требует повышения дозы у пациентов с ожирением. Отмечено статистически значимое выраженное положительное влияние Бинелола и на уровень ЛПВП. Бинелол  улучшает упругоэластические свойства сосудов: снижает центральное АД и улучшает эндотелиальную функцию, что критично важно для пациентов с МС. Бинелол  оказывает клинически выраженное положительное влияние на уровень андрогенов, эректильную функцию мужчин с АГ и МС, что уменьшает выраженность симптомов мужского старения и тревожности у мужчин с АГ и МС.

Вопросы, ответы, комментарии